Limites de gasto, pisos constitucionais, transparência e apoio federal formam a engrenagem que permite aos 645 municípios paulistas manter equipes, unidades e serviços do SUS, da metrópole à zona rural
Toda consulta numa Unidade Básica de Saúde depende de uma conta que fecha. O salário do médico, do enfermeiro e do agente comunitário, o remédio na farmácia municipal, a energia da sala de vacina e o combustível da ambulância são pagos todos os meses, sem interrupção possível. Na saúde, uma crise fiscal não fica no papel: vira consulta desmarcada, equipe incompleta e fila no pronto-socorro.
É por isso que a Lei de Responsabilidade Fiscal, em vigor desde maio de 2000, é também uma lei da saúde. Ao exigir planejamento, impor limites aos gastos com pessoal, obrigar a prestação de contas e proteger as despesas essenciais, ela criou as condições para que o SUS funcione com previsibilidade. Somada à Lei Complementar 141/2012, que fixa quanto cada esfera de governo deve aplicar em saúde, e ao financiamento contínuo do Ministério da Saúde, ela forma a base sobre a qual os municípios constroem sua rede.
Em São Paulo, essa engrenagem opera em 645 realidades diferentes. A mesma regra vale para Taboão da Serra, a cidade mais densamente povoada do Brasil, e para pequenos municípios do interior com extensas áreas rurais. Entender como ela funciona é entender por que alguns territórios conseguem ampliar o cuidado e o que garante que nenhum deles fique sem o básico.
Vinte e seis anos de uma nova cultura fiscal
A Lei Complementar 101 nasceu para enfrentar um problema conhecido: governos que gastavam mais do que arrecadavam, deixavam dívidas para os sucessores e paravam obras pela metade. A resposta foi um conjunto de regras baseado em quatro pilares: planejamento, transparência, controle e responsabilização. Nas palavras da própria lei, a responsabilidade na gestão fiscal pressupõe uma ação planejada e transparente, capaz de prevenir riscos e corrigir desvios que afetem o equilíbrio das contas.
Para a saúde, o efeito mais importante é a continuidade. Serviços de saúde não podem ser ligados e desligados conforme a arrecadação do mês. Uma equipe de Saúde da Família só cumpre seu papel se permanecer no território por anos, conhecendo as famílias e acompanhando os doentes crônicos. Uma unidade nova só faz sentido se houver dinheiro para mantê-la aberta depois da inauguração. A LRF obriga o gestor a pensar nisso antes de assumir o compromisso.
O retrato paulista: municípios que aplicam muito além do mínimo
Os dados mais recentes mostram que os municípios paulistas levam a saúde a sério no orçamento. Em 2024, segundo levantamento da Confederação Nacional de Municípios com base no Siops, o sistema do Ministério da Saúde que reúne as declarações de gastos do setor, todos os 635 municípios de São Paulo que enviaram dados cumpriram o mínimo constitucional. Em média, aplicaram 25,1% da receita de impostos e transferências em ações e serviços de saúde, bem acima dos 15% exigidos e da média nacional de 21,6%.
No país, as prefeituras gastaram R$ 160,6 bilhões com saúde em 2024, dos quais R$ 57,4 bilhões acima do piso. O número revela um esforço enorme e, ao mesmo tempo, um limite. Quando um município já aplica um quarto de sua receita em saúde, a margem para crescer depende cada vez mais de outras fontes. É nesse ponto que o financiamento federal se torna decisivo.
Planejar antes de gastar
A LRF amarra a saúde ao ciclo orçamentário. O Plano Plurianual define as metas de quatro anos, a Lei de Diretrizes Orçamentárias traz o Anexo de Metas Fiscais e o Anexo de Riscos Fiscais, e a Lei Orçamentária Anual distribui os recursos do ano. Na saúde, esse ciclo conversa com o Plano Municipal de Saúde, a Programação Anual de Saúde e o Relatório Anual de Gestão, instrumentos que partem do diagnóstico do território e são discutidos com o conselho de saúde.
Dois dispositivos da lei têm impacto direto na expansão da rede. O primeiro exige que toda ação que crie ou aumente despesa venha acompanhada da estimativa de impacto no orçamento. O segundo trata da despesa obrigatória de caráter continuado, aquela que se prolonga por mais de dois anos, como a folha de uma nova equipe. Para criá-la, o gestor precisa demonstrar de onde virá o dinheiro para pagá-la nos anos seguintes.
Na prática, isso significa que abrir uma UBS não termina na obra. É preciso garantir, por anos, salários, insumos e manutenção. Por isso, os repasses federais de custeio, que chegam todos os meses para manter as equipes, são o que muitas vezes torna possível cumprir a exigência da LRF e, ao mesmo tempo, ampliar o atendimento.
A lei também protege a saúde nos momentos de aperto. Quando a arrecadação fica abaixo do previsto, o gestor precisa limitar empenhos, o chamado contingenciamento. Mas a LRF impede que esse corte atinja as obrigações constitucionais e legais do ente, entre elas a aplicação mínima em saúde. O piso não pode ser sacrificado para fechar a conta.
O limite de pessoal e o desafio de cuidar com gente
Saúde se faz com pessoas, e a maior parte do gasto do setor é com quem atende. Por isso, nenhuma regra da LRF pesa tanto sobre a saúde quanto o limite de despesa com pessoal. Nos municípios, esse gasto não pode passar de 60% da receita corrente líquida, sendo 54% para o Executivo e 6% para o Legislativo. Ao atingir 90% do limite, o Tribunal de Contas emite um alerta preventivo. Ao chegar a 95%, o chamado limite prudencial, ficam proibidas a criação de cargos e novas contratações.
Mesmo aí, a lei abre uma exceção: é permitido repor servidores que se aposentaram ou faleceram nas áreas de saúde, educação e segurança. O legislador reconheceu que uma equipe de saúde incompleta não é economia, é desassistência.
O desafio é maior nos municípios pequenos. Com receitas modestas, cada médico ou enfermeiro contratado pesa muito na conta. E foi justamente para aliviar esse peso que o próprio desenho do financiamento federal passou a amparar os profissionais da ponta.
O exemplo mais claro são os agentes comunitários de saúde e os agentes de combate às endemias. Desde a Emenda Constitucional 120, de 2022, o vencimento desses profissionais é responsabilidade da União, com piso de dois salários mínimos repassado aos municípios a partir de dotação própria e exclusiva no orçamento federal. A Constituição determina ainda que esses recursos federais não entram no cálculo do limite de despesa com pessoal. Em outras palavras, o município pode manter seus agentes, os profissionais que mais conhecem o território, sem comprometer sua margem fiscal.
O programa Mais Médicos segue lógica semelhante: a bolsa dos profissionais é paga pelo Governo Federal, e não pela folha municipal. Em março de 2025, São Paulo tinha 3.331 vagas ocupadas no programa, com profissionais atuando em 458 municípios paulistas. Para muitas cidades, sobretudo as menores e as periferias metropolitanas, é a forma de ter médico na unidade sem estourar o limite da LRF.
Já o piso nacional da enfermagem conta com assistência financeira complementar da União, prevista na Emenda Constitucional 127, de 2022. Só em setembro de 2024, o repasse federal para São Paulo foi de R$ 53,9 milhões, sendo R$ 38,1 milhões para a gestão municipal e R$ 15,8 milhões para a gestão estadual. A mesma emenda criou uma transição para que essas despesas entrem de forma gradual no cálculo dos limites de pessoal, dando tempo para os entes se ajustarem.
A Lei Complementar 141: o que conta como saúde
Se a LRF disciplina as contas em geral, a Lei Complementar 141/2012 é a lei de responsabilidade fiscal da saúde. Ela regulamentou a Emenda Constitucional 29 e fixou os mínimos: os municípios devem aplicar ao menos 15% da receita de impostos e transferências constitucionais em ações e serviços públicos de saúde, e os estados, ao menos 12%.
A lei também acabou com a confusão sobre o que pode ser contado nesse percentual. Só entram despesas com ações de acesso universal, igualitário e gratuito, previstas nos planos de saúde e de responsabilidade específica do setor. Ficam de fora, por exemplo, aposentadorias e pensões, planos de saúde exclusivos para servidores, merenda escolar, limpeza urbana, saneamento pago por tarifas, ações de assistência social e obras de infraestrutura, ainda que beneficiem a rede de saúde. A regra impede que o mínimo seja cumprido apenas no papel.
Há um detalhe decisivo nessa conta. Os recursos transferidos por outras esferas, como os repasses do Ministério da Saúde, não podem ser usados para atingir o percentual mínimo do município. Eles entram por fora, como reforço. Cada real federal que chega ao fundo municipal soma-se ao esforço local, em vez de substituí-lo.
Toda essa movimentação passa obrigatoriamente pelo Fundo de Saúde, o que permite identificar com clareza a origem e o destino do dinheiro. E a lei prevê consequências para quem não cumpre o mínimo: a diferença precisa ser aplicada no ano seguinte, além do percentual regular; a Constituição permite condicionar repasses à comprovação da aplicação; e o descumprimento pode justificar até intervenção do estado no município. A saúde tem proteção constitucional, e o sistema foi desenhado para que o dinheiro chegue ao destino.
Transparência: o cidadão dentro do orçamento
A LRF transformou a transparência em obrigação. A cada dois meses, o município publica o Relatório Resumido da Execução Orçamentária, com um demonstrativo específico das despesas com saúde. A cada quatro meses, divulga o Relatório de Gestão Fiscal, que mostra a situação da despesa com pessoal e da dívida. Ao fim de cada quadrimestre, o Executivo apresenta na Câmara, em audiência pública, o cumprimento das metas fiscais. E, desde a Lei Complementar 131/2009, as informações sobre receitas e despesas precisam estar disponíveis na internet em tempo real.
Na saúde, a prestação de contas é ainda mais detalhada. Pela Lei Complementar 141, o gestor do SUS apresenta a cada quadrimestre, em audiência pública na Câmara Municipal, um relatório com os recursos aplicados, as auditorias realizadas e a oferta de serviços, nos meses de maio, setembro e fevereiro. O Relatório Anual de Gestão é submetido ao conselho de saúde, onde usuários, trabalhadores e gestores avaliam se o que foi planejado foi entregue.
No plano nacional, o Siops, mantido pelo Ministério da Saúde, reúne as declarações de estados e municípios sobre receitas e despesas com saúde. O sistema calcula automaticamente o percentual aplicado, permite comparar territórios e está aberto a qualquer cidadão. É graças a ele que se sabe, por exemplo, que os municípios paulistas aplicaram em média 25,1% em saúde em 2024.
O Governo Federal como fiador da saúde
Os municípios são a porta de entrada do SUS, mas o sistema só se sustenta porque a União garante uma parcela decisiva do financiamento. Com o fim do teto de gastos, voltou a valer a regra que obriga o Governo Federal a destinar à saúde ao menos 15% de sua receita corrente líquida. Na passagem para 2024, o orçamento mínimo da saúde previsto no projeto federal saltou de R$ 168,1 bilhões para R$ 218,4 bilhões, uma alta de cerca de 30%.
Esse dinheiro chega aos territórios principalmente pelo Fundo Nacional de Saúde, em repasses regulares e automáticos aos fundos estaduais e municipais. Os recursos são organizados em dois blocos: um para a manutenção dos serviços, que paga o funcionamento cotidiano da rede, e outro para a estruturação, voltado a obras e equipamentos. Na atenção primária, a metodologia de cofinanciamento adotada em 2024 inclui um componente de vínculo e acompanhamento territorial, que considera as pessoas cadastradas e efetivamente acompanhadas pelas equipes. O território entrou na fórmula.
Nos investimentos, o Novo PAC Saúde levou a São Paulo 291 novas UBS em 239 municípios na seleção de 2024, com R$ 767,9 milhões, priorizando áreas de maior vulnerabilidade e vazios assistenciais. Na seleção de 2025, vieram mais 88 unidades em 81 municípios, entre UBS, Centros de Atenção Psicossocial e policlínicas, somando R$ 295,5 milhões.
A LRF completa essa proteção. Quando um município descumpre regras fiscais, uma das sanções é a suspensão das transferências voluntárias da União. Mas a lei exclui dessa sanção as ações de saúde, educação e assistência social. Mesmo em dificuldade, o município continua podendo receber recursos federais para a saúde. A população não é punida pelos problemas de gestão.
O resultado é um arranjo em que o Ministério da Saúde funciona como fiador do sistema: complementa o esforço local, paga diretamente profissionais essenciais, financia obras e equipamentos e garante que a saúde não fique para trás quando as contas apertam.
O controle que orienta
Todos os anos, o Tribunal de Contas do Estado de São Paulo analisa as contas das prefeituras paulistas, com exceção da capital, que tem tribunal próprio, e emite um parecer prévio. A palavra final é da Câmara Municipal. Um parecer favorável atesta que o município respeitou os limites da LRF, aplicou os mínimos em saúde e educação e manteve as finanças em ordem. Para a população, é uma garantia de que o dinheiro da saúde foi tratado com cuidado.
O Tribunal também atua de forma preventiva. Ao longo do ano, acompanha os relatórios fiscais e avisa os gestores quando algum indicador se aproxima do limite, antes que o problema se instale. Com o Índice de Efetividade da Gestão Municipal, o IEG-M, avalia dimensões como saúde, gestão fiscal e planejamento, oferecendo a cada prefeitura uma régua para comparar resultados e melhorar. E investe em capacitação: em 2026, o Ciclo de Debates do TCE-SP percorreu o interior paulista, reunindo cerca de 600 pessoas em Lençóis Paulista, em agosto, com gestores de 42 municípios, e encerrando a edição em Lins, em outubro, com participantes de 38 cidades.
No mesmo ano, o Tribunal concedeu o Selo TCESP Ouvidoria Cidadã a 535 prefeituras e câmaras paulistas, reconhecendo canais que aproximam o cidadão da gestão pública. Controle, nesse sentido, não é apenas fiscalização: é orientação para que o dinheiro chegue melhor a quem precisa.
Fim de mandato e continuidade do cuidado
A LRF também protege a passagem entre gestões, um momento delicado para a saúde. Nos últimos oito meses do mandato, o gestor não pode assumir despesas que não consiga pagar até o fim do período ou que não deixem dinheiro em caixa para o sucessor. E são nulos os atos que aumentem a despesa com pessoal nos 180 dias anteriores ao fim do mandato.
As regras evitam que uma nova gestão comece com contas a pagar sem recursos, o que costumava resultar em fornecedores sem pagamento, falta de insumos e serviços interrompidos. Depois das eleições municipais de 2024, essa proteção ajudou a garantir que equipes e unidades continuassem funcionando na troca de comando, e que o morador não sentisse no posto de saúde a mudança na prefeitura.
Mesma lei, territórios diferentes
O estado de São Paulo mostra como uma regra única encontra realidades muito distintas. Na Grande São Paulo, há cidades com arrecadação robusta e população concentrada em poucos quilômetros quadrados, onde o desafio é dar conta da demanda. No interior, há municípios pequenos, com extensas áreas rurais e forte dependência de transferências, onde o desafio é manter equipes completas com receitas modestas.
Para esses municípios menores, a cooperação regional é parte da resposta. Os consórcios intermunicipais de saúde permitem dividir custos de serviços especializados e de urgência. E a legislação federal que regula os consórcios públicos exige que as despesas feitas com os recursos de cada município sejam consolidadas nas contas dele, inclusive para fins da LRF. A cooperação ganha escala sem perder transparência.
O financiamento federal funciona como equalizador entre esses territórios. Os critérios do cofinanciamento da atenção primária consideram o vínculo com a população e a vulnerabilidade. O Novo PAC Saúde prioriza vazios assistenciais. O Mais Médicos leva profissionais a lugares onde a folha municipal não chegaria. É assim que o SUS reduz a distância entre o que cada município consegue pagar e o que cada cidadão tem direito a receber.
Sem esse arranjo, quem pagaria a conta
O contraste ajuda a dimensionar o que está em funcionamento. Sem a disciplina da LRF, a saúde voltaria a conviver com dívidas herdadas, salários atrasados e obras paradas, problemas comuns antes da lei. Sem os mínimos da Lei Complementar 141, o setor ficaria à mercê das disputas de cada orçamento anual.
E sem o financiamento federal, o quadro seria ainda mais difícil. Municípios que já aplicam um quarto de sua receita em saúde não teriam de onde tirar recursos para ampliar a rede. Os agentes comunitários pesariam integralmente sobre o limite de pessoal, forçando cidades pequenas a escolher entre eles e outros profissionais. Muitas unidades do interior e das periferias ficariam sem médico. E as cidades-polo, que recebem pacientes de toda a região, veriam a pressão crescer sobre hospitais e prontos-socorros.
Quem pagaria essa conta seriam as três em cada quatro pessoas que, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, não têm plano de saúde e dependem exclusivamente do SUS.
Quatro retratos desta semana
Os textos desta semana mostram, em quatro regiões do estado, como a responsabilidade fiscal vira presença do SUS. Em Adamantina, na Alta Paulista, as contas de 2024 foram aprovadas por unanimidade, com 26,38% da receita de impostos aplicada em saúde, fechando oito anos seguidos de contas aprovadas. Em Fernandópolis, no Noroeste Paulista, as contas em ordem dão base a um orçamento de 2026 com R$ 114,5 milhões para a saúde, acompanhado de perto pelo conselho municipal. Em Piraju, na região de Ourinhos, a aplicação do dobro do mínimo sustenta equipes de Saúde da Família para toda a população, da cidade à zona rural. E em Taboão da Serra, a cidade mais densa do país, o equilíbrio entre arrecadação e despesa permite aplicar em saúde mais que o dobro do exigido e manter o maior número de equipes do Padi Brasil no estado.
Responsabilidade fiscal é responsabilidade com as pessoas
Durante muito tempo, discutiu-se se controlar gastos e ampliar serviços seriam objetivos opostos. A experiência paulista mostra o contrário. Contas em ordem dão previsibilidade: permitem planejar, contratar, investir e pagar em dia. Os pisos constitucionais garantem que a saúde não seja sacrificada para fechar o orçamento. A transparência coloca o cidadão dentro da conta. E o financiamento do Ministério da Saúde, regular e protegido até nos momentos de aperto, garante que essa previsibilidade chegue à ponta.
No fim, a Lei de Responsabilidade Fiscal só cumpre seu papel quando se transforma em cuidado concreto: na consulta que acontece, no remédio que não falta e na equipe que continua batendo à porta de cada família do território.
Sobre os autores:
Humberto Tobé é Pós-Graduado em Gestão da Saúde Pública, trabalha na interlocução com prefeitos, vereadores, gestores municipais e representantes da área da saúde dos municípios paulistas.
Fatima Crhistine é mestranda em Políticas Públicas pela Universidade Católica de Brasília (UCB), graduada em Economia e Pedagogia, com pós-graduação em Educação Parental e Socioemocional. Servidora Pública Federal cedida da Universidade Federal do ABC para a Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.
Jornal Metropolitano SP 
